Příčiny cukrovky u dětí
Dětská cukrovka vzniká tak, že tělo dítěte začne omylem vidět nepřítele, cizorodou součást, ve svých vlastních beta-buňkách. Zamíří proti nim svou obranyschopnost a začne je ničit pomocí jedné skupiny bílých krvinek. Tato obranyschopnost, imunita zamířená proti části vlastního těla, se označuje jako autoimunita. Diabetes 1. typu tedy patří mezi autoimunitní onemocnění.
Všechny orgány lidského těla mají ve své funkci rezervu. I beta-buněk má zdravé dítě víc, než ve skutečnosti potřebuje, a stačí jen část z jejich celkového množství, aby tělo ještě dostávalo dostatek inzulinu. Když se tedy vlivem autoimunity začnou beta-buňky ničit a jejich počet začne klesat, po určitou dobu se nic nepozná. Ničení beta-buněk probíhá po měsíce nebo i celá léta skrytě. I to je důvod, proč se tak obtížně hodnotí původní vyvolávající faktor – nikdy se nezjistí, kdy celý děj vlastně začal. Když se počet beta-buněk začne blížit ke kritické hranici nezbytně potřebného množství (u dospělého je to asi polovina, u dětí asi 20–30 % původního množství), stává se jedinec zranitelnějším. Přestává být schopen při nenadálé potřebě tvorbu inzulinu zvyšovat. A to je doba, kdy se diabetes už může projevit.
Člověk potřebuje více inzulinu hlavně v nemoci. Při zvýšené teplotě, při boji s infekcí potřeba inzulinu stoupá. Stačí, aby v kritické chvíli vývoje diabetu dítě či dospělý onemocněli obyčejnou chřipkou nebo angínou a v těle se projeví nedostatek inzulinu a první známky diabetu. Kdyby chřipka nebo angína v této chvíli člověka nepostihla, mnoho by to na vývoji diabetu nezměnilo: za pár týdnů či měsíců, po dalším úbytku beta-buněk, by už inzulin stejně přestal stačit. Tato poslední nemoc před prvními projevy diabetu není jeho příčinou. Byla jenom vyvolávajícím momentem.
Jak poznat cukrovku u dětí
Při vysoké glykemii se tělo zbavuje nadbytečné glukózy tím, že ji začne propouštět do moči. Nález glukózy v moči znamená, že glykemie stoupla nad hodnotu označovanou jako ledvinný práh pro glukózu. U většiny dětí začnou ledviny propouštět glukózu do moči při glykemii vyšší než 10 mmol/l.
Glukóza odcházející do moči s sebou strhává vodu, a tak se objeví nadměrné močení. V této době začne dítě močit i v noci, i když to předtím nikdy nepotřebovalo. Menší děti se mohou začít znovu pomočovat – přechodně, do doby, než se začne diabetes léčit. Velké ztráty tekutiny močí vyvolávají žízeň. Tělo ztrácí močí neúčelně velkou část toho, co přijalo v potravě. Musí žít ze zásob, a proto hubne. Buňky však přitom nemohou z glukózy dobře získávat energii. Dítě je nápadně únavné, nevýkonné, spavé.
Cukrovka 1. stupně se dá prokázat snadno: nálezem glukózy v moči a zjištěním vysoké glykemie. Jakmile se zahájí léčba inzulinem, příznaky mizí a během několika dní je dítě ve stejné formě, jako bylo dříve.
Pokud tyto první příznaky ušly pozornosti, pokračuje tělesné strádání. Glykemie dále stoupá, ale buňky po glukóze hladovějí a nemohou z ní získávat energii, protože chybí inzulin, aby buňky pro glukózu otevřel. Tělo hledá náhradní zdroje energie. Začne využívat tuky. Chemické spalování (oxidace) tuků je však pro tělo málo příznivé, neboť vede ke vzniku odpadních látek kyselé povahy, zvaných ketolátky. Nejznámější z nich je aceton. Takový stav, kdy je tělo okyselováno ketolátkami, se nazývá ketoacidóza. Při ketoacidóze se postupně objeví zvracení. Opakované zvracení může být kritickým zlomem ve vývoji diabetu. Zvracení totiž znemožňuje nahradit tekutiny, které tělo ztrácí močí, a tak se rychle rozvíjejí příznaky vážného odvodnění. Žízeň je enormní. Hromadění kyselých odpadních látek spolu s odvodněním a dalšími změnami v těle vedou ke vzniku diabetického kómatu, které před objevem inzulinu končilo vždy smrtí a i dnes patří mezi velmi závažné stavy ohrožující život.
Léčba inzulinem se může zahájit kdykoliv během vývoje nemoci. Čím dříve se začne, tím je úvodní fáze léčení snadnější a bezpečnější. Nic to však nezmění na skutečnosti, že jde o diabetes 1. typu a že inzulinová léčba bude potřebná trvale.
U některých dětí nebo mladých lidí lze diabetes odhalit náhodou při vyšetření moči nebo krve z jiného důvodu. Znamená to, že se náhodou zastihla první fáze vývoje nemoci, kdy již byla vyšší glykemie, ale příznaky ještě nebyly nápadné. Prokáže-li se tedy, že jde o diabetes 1. typu, zahajuje se i v tomto případě neprodleně léčba inzulinem.
Cukrovka u dvouletého dítěte
Cukrovka se u takto malého dítěte se obvykle projevuje tím, že:
- dítě začne být unavené, spavé;
- dochází k váhovému úbytku i přes normální stravovací návyky;
- má stále žízeň a může občas začít zvracet nebo mít jen nucení na zvracení;
- v noci se pomočuje.
Uvedené příznaky se nesmí podceňovat, je třeba okamžitě navštívit praktického dětského lékaře a poradit se s ním. Cukrovkou u nás onemocní asi jedno dítě z dvou tisíc. Takové dítě bude mít jiné potřeby než ostatní děti. Proto je třeba, aby bylo v péči dětských diabetologů. Mnoho dětí se s cukrovkou již rodí, jiné ji získají během raného dětského věku. Pro všechny však znamená jediné – postižení na celý život. Diabetes nelze vyléčit, jen se s ním dítě musí naučit žít, což není vůbec lehké. Například v létě kvůli vysokým teplotám hrozí větší nebezpečí pocení a s tím spojené riziko tvorby opruzenin a dalších kožních erozí. V horku je zvlášť pro diabetiky nutné dodržovat pitný režim, podávat lehkou stravu v závislosti na dietním režimu a zároveň vzít v úvahu riziko většího obsahu cukru v sezonním ovoci.
Většina diabetických dětí si aplikuje inzulin několikrát denně. Aplikaci dnes usnadňují takzvaná inzulinová pera. Diabetické dítě si musí pravidelně, alespoň každý den před obědem, kontrolovat hladinu krevního cukru (glykemii). K tomu slouží malý přístroj zvaný glukometr.
Příznaky cukrovky u dospívajících
Dlouhodobější intenzivní fyzická zátěž u dospívajících vede k poklesu hladiny krevního cukru – k hypoglykemii.
Hlavními příznaky hypoglykemie jsou: slabost, studený pot, třes rukou, nevolnost, tlukot srdce, otupělost, malátnost, zmatenost, poruchy řeči nebo vidění, bledost, mdloby. Může se ale projevit i neobvyklým chováním: bezdůvodným smíchem nebo pláčem, agresivitou. V nejhorším může dojít k bezvědomí.
Pokud se u diabetika objeví příznaky hypoglykemie, je nutné mu podat jídlo s obsahem sacharidů (chléb, suchary, ovoce, ovocné šťávy, limonáda, kostka cukru), telefonicky se spojit s rodiči nebo lékařem. Po hypoglykemických reakcích musí dospívající zůstat pod dohledem.
K uvedenému stavu může dojít, pokud se nepodají předepsané dávky inzulinu nebo je dospívající vystaven enormní zátěži či hormonální bouři. Hyperglykemie může vést k diabetickému kómatu a mít těžké následky.
Důležité je, aby dospívající měl u sebe stále kartičku s informací, že je diabetik, a kontakt na rodiče.
Nezapomeňte informovat o jeho zdravotních problémech školu, do které dochází. Rodičům doporučujeme po konzultaci ve škole domluvit potomkovi prostor bez spolužáků, kde by si mohl v klidu aplikovat inzulin. Bude muset dodržovat léčbu i zde. Po aplikaci by se měl alespoň trochu najíst, jinak může dojít k poklesu glykemie. Učitelé by se k němu neměli chovat přehnaně soucitně. Důležitější je pomoci mu v situacích, kdy to bude potřebovat. Pedagogové by také měli vědět, že se diabetik v hodinách tělocviku nesmí příliš namáhat. To vše učí diabetika i jeho rodiče a hlavně sestra v diabetologické ambulanci.
Hodnoty glykemie u dětí
Cukrovka u dětí je komplikované onemocnění, proto se využívá CGM. CGM je kontinuální monitorování glukózy, přičemž tato technologie zlepšuje možnosti léčby i kvalitu života diabetiků 1. typu, je-li správně využívána. V posledních letech dochází k jejímu rychlému rozvoji spolu se zlepšováním přesnosti a zmenšováním zásahu do organismu. Kontinuální monitorování glukózy poskytuje kompletní obraz o skrytých nízkých a vysokých koncentracích glukózy, které nemusí být vždy odhaleny vyšetřením hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c) ani měřením glykemie glukometrem. Proto má i senzor z hlediska aktuálního stavu glykemie zpoždění (anglicky „lagtime“) za glukometrem až o 20 minut (dle použitého typu senzoru) a v interpretaci jeho hodnot s tím musíme počítat.
V České republice jsou v současné době používány dva systémy CGM: Enlite firmy Minimed/Medtronic a Dexcom G4 Platinum. Oba systémy jsou srovnatelné v účinnosti i bezpečnosti. Jsou schopné zobrazovat koncentraci glukózy a trendy vzestupu a poklesu, a to po dobu sedmi až deseti dnů.
Pomocí kontinuálního monitoru se hodnotí buď dlouhodobé trendy glykemie, kdy se senzor hodnotí zpětně po několikadenním používání, většinou v rámci kontroly u ošetřujícího diabetologa. Trend glykemie vyjadřuje pravidelně se opakující událost (například hypoglykemie v určitou denní dobu), na kterou se může reagovat buď změnou nastavení dávky inzulinu, nebo režimovými opatřeními.
Kontinuální monitor glukózy se využívá k hodnocení v reálném čase. V tomto případě dítě s diabetem, nebo jeho rodič, či jiný blízký reagují na pohyby glykemie a nastavené alarmy v průběhu dne aktuální změnou dávky inzulinu nebo bezprostřední úpravou stravy.
Pokud kontinuální senzor upozorňuje na nízkou glykemii, doporučuje se vždy ověřit tuto informaci glukometrem. Při ověřené hypoglykemii na glukometru (hodnota glykemie < 4 mmol/l) je nutné podat čistou glukózu (rychlý cukr) v dávce 5 až 20 g – dle tělesné hmotnosti dítěte. Při těžší hypoglykemii se doporučuje cca po 30 minutách provést nové testování glykemie z prstu a v případě přetrvávání hypoglykemie opakovat podání glukózy.
Rozhodně se však nedoporučuje zvláště při lehčí hypoglykemii zcela přerušit přísun bazálního inzulinu z inzulinové pumpy. To by vedlo k následnému opožděnému vzestupu glykemie a ke zhoršení výkyvů (variabilitě) glykemií.
Podle mezinárodní společnosti zabývající se léčbou dětského diabetu (ISPAD Consensus Guidelines 2014) se za ideální považují hodnoty glykemie nalačno 4,0–8,0 mmol/l a po jídle do 10 mmol/l. Hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) u ideálně kompenzovaného dítěte s diabetem je < 59 mmol/mol.
Je nutno si uvědomit, že žádný diabetik léčený inzulinem nemá při kontinuální monitoraci glukózy po celou dobu ideální glykemii. Nesprávné pochopení nebo nedostatečné vysvětlení problému může vést k negativnímu postoji k používání kontinuálního senzoru a zbytečné frustraci dítěte s diabetem nebo jeho rodičů.
Nastavení kontinuálního senzoru se konzultuje s ošetřujícím lékařem nebo edukační sestrou. Prvním nezbytným úkolem je správné nastavení hranice prahového alarmu pro hypoglykemii a hyperglykemii, případně i intervalu, ve kterém bude systém pacienta předem varovat (prediktivní alarm). Zpočátku je vhodné volit co nejširší hranice, například pro hypoglykemii zvolit hraniční hodnotu 3,5 mmol/l. Pokud ale dítě hypoglykemii nerozpoznává, je po dohodě s ošetřujícím diabetologem vhodnější nastavit hodnotu výše, na 4,5 až 5,0 mmol/l. Pro hyperglykemii se doporučuje nejprve nastavit hodnotu co nejvyšší (například až 17,8 mmol/l). Rozmezí pro alarmy se mohou po dohodě s ošetřujícím lékařem časem zužovat tak, jak se dítě nebo jeho rodič naučí se senzorem pracovat a kompenzace diabetu se bude zlepšovat. Interval pro varování před hrozící hypoglykemií může být běžně například 10 minut, ale u pacientů nerozpoznávajících hypoglykemii nebo u malého dítěte raději 30 minut.
Pokud dítě nebo adolescent s diabetem senzor využívá, je vhodné mít před každou návštěvou ošetřujícího lékaře-diabetologa k dispozici aktuální záznam stažených dat pro společnou analýzu a rozhodnutí o dalším postupu, eventuálně úpravě léčby.
Spojení senzoru glukózy, vysílače a inzulinové pumpy monitoruje hladinu glykemie 24 hodin denně a aktualizuje výsledky měření každých pět minut. SAP tedy představuje napojení inzulinové pumpy na kontinuální monitor glukózy zavedený v podkoží. Hodnoty glukózy naměřené senzorem se zobrazují přímo na displeji pumpy a tím pomáhají jedinci s cukrovkou bezprostředně reagovat úpravou dávek inzulinu i jídelního plánu. Ke správnému pochopení je však nutné si uvědomit, že dávky inzulinu ve formě bolusů jsou stále řízeny pacientem samotným, prozatím nikde na světě není k běžnému užívání k dispozici uzavřený systém, kdy by si pumpa zcela sama dávkovala inzulin bez kontroly a přemýšlení.
SAP představuje jakýsi předstupeň umělé slinivky řízené pacientem.
Na našem trhu je pro tyto účely dostupná pumpa Medtronic/Minimed Paradigm VeoTM, popřípadě nová verze Medtronic/Minimed 640G, využívající senzor Enlite, nebo pumpa Animas Vibe, využívající senzor Dexcom.
SAP má při správném využití řadu výhod: především možnost včasného zachycení hypoglykemií a jejich předcházení. Ve srovnávací studii z roku 2012 (STAR3) bylo časté využívání SAP u dětských diabetiků spojeno se snížením glykemické variability (kolísání glykemií) zlepšením glykovaného hemoglobinu, a dokonce s větší spokojeností pacientů.
Díky tomu, že byla v České republice od září roku 2014 pojišťovnou navýšena úhrada senzorů pro kontinuální monitoraci glukózy dle stanovených indikací u dětských pacientů (tedy do 18 let věku) léčených inzulinovou pumpou až na 24 senzorů ročně, tak se dostáváme do zcela nového období možnosti léčby dětského diabetu, kdy se může sledovat vývoj glykemie v reálném čase po mnoho dní až takřka kontinuálně a upravovat dávku inzulinu a nastavení pumpy skutečně dle reálných a aktuálních potřeb dítěte. Vzhledem ke složitosti uvedeného systému je nezbytné ke správnému pochopení a použití uvedených technologií projít podrobnou edukací, a to ideálně zkušeným a kvalifikovaným diabetologickým týmem. Zvláště děti a jejich rodiče, kteří se učí využívat SAP, musí projít opakovaným školením, během něhož si osvojí, jak na průběhy glykemie monitorované v reálném čase správně reagovat.
I z tohoto důvodu není uvedený systém vhodný pro každého a ne u všech pacientů vede ke zlepšení kompenzace diabetu. Přehnané reakce na hyper- nebo hypoglykemii zachycené senzorem mohou naopak vést k rozkolísání glykemií a tím zhoršení celkové kompenzace diabetu dítěte. Rozhodnutí by vždy mělo být na ošetřujícím diabetologovi ve spolupráci s rodiči a dítětem s diabetem. Zásadní výhody přinášejí tyto technologie motivovaným jedincům s diabetem a všem těm, kteří jsou ochotni a schopni se systémem dlouhodobě a systematicky pracovat.
U nového systému pumpy firmy Medtronic/Minimed 640G se mohou využít i funkce takzvaného ochranného štítu (anglicky SmartGuard), který dle aktuálních hodnot glykemií změřených senzorem upravuje bazální dodávku inzulinu pumpou s cílem zamezit hypoglykemii, což je další krok k uzavření okruhu.
Tento systém kombinuje funkci nízkého zastavení (Low Glucose Suspend), kdy se automaticky zastaví bazální dodávka inzulinu na dvě hodiny při dosažení nastaveného dolního limitu (funkce dostupná už i u starší verze pumpy Medtronic VeoTM). Funkce nízkého zastavení prokazatelně snižuje dobu trvání hypoglykemie.
Nejnovější funkcí je prediktivní zastavení (Predictive Low Glucose Management), kdy při rychlém sestupu glykemie automaticky zastaví bazální dodávku inzulinu a při opětovném vzestupu ji zase obnoví. Cílem je samotné zabránění vzniku hypoglykemie. Funkce SmartGuard pumpy firmy Medtronic/Minimed 640G je příkladem využití CGM v reálném čase. Obě funkce se mohou navzájem během dne kombinovat.
Autor: © Mgr. Světluše Vinšová
Foto: © Blade